Inschrijven - VV Haren

Uw gegevens

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht *

Adres

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

E-mailadres *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoon *

Bankrekeningnummer *

Legitimatie *

Documentnummer *

Geldig t/m *

Wenst met ingang van onderstaande datum lid te worden van vv Haren als: *

Was u eerder lid van een voetbalvereniging?

Ja
Nee

KNVB-relatienummer (indien bekend)

Bij welke voetbalvereniging?

Van

Tot

Medische gegevens

invullen indien van toepassing

Gebruikt u medicijnen?

Ja
Nee

Welke medicijnen gebruikt u?

Overige (medische) zaken die de vereniging moet weten?

Ondergetekende machtigt de penningmeester van vv Haren omde verschuldigde contributie automatisch te incasseren van zijn/haar genoemde bankrekeningnummer. Beëindiging van het lidmaatschap tijdens het seizoen is niet mogelijk. Een seizoen loopt van 01 juli tot en met 30 juni. Het lidmaatschap wordt jaarlijks verlengd, tenzij uiterlijk voor 31 mei schriftelijk wordt opgezegd bij de secretaris (art. 10 lid 3 van de statuten).

Extra gegevens ouder/voogd jeugdspeler: (Enkel indien van toepassing)

Naam (copy)

Voornaam

Achternaam

Address

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Getekend te: *

Getekend op: *